Pitanje svih pitanja je kako smanjiti broj bezubih ljudi u svetu, i naravno u Srbiji, i kako nadoknaditi defekte u nizu zuba, a da pri tome budu zadovoljeni i estetski i funkcionalni uslovi? Istraživanja sprovedena u Srbiji pre osam godina pokazala su da svega 8,5 odsto odraslog stanovništva ima sve svoje zube ili implante, a da svakom četvrtom nedostaje više od deset zuba. Zbog toga su protetičke potrebe ogromne ali još uvek neostvarive.

Smeh je oduvek bio simbol samopouzdanja, pogotovo kad se tom prilikom pokazuju zubi. On razoružava i pojednostavljuje složene stvari. Kad se nađemo na javnoj sceni ljudi nas procenjuju po mnogo čemu što na nama vide i već u prvim sekundama razgovora pogled usmeravaju na oči i usta, a naročito na zube koji kvare utisak ukoliko nisu na broju. 

Pitanje svih pitanja je kako smanjiti broj bezubih ljudi u svetu, i naravno u Srbiji, i kako nadoknaditi defekte u nizu zuba, a da pri tome budu zadovoljeni i estetski i funkcionalni uslovi? Istraživanja sprovedena u Srbiji pre osam godina pokazala su da svega 8,5 odsto odraslog stanovništva ima sve svoje zube ili implante, a da svakom četvrtom nedostaje više od deset zuba. Zbog toga su protetičke potrebe ogromne ali još uvek neostvarive.

Tehnički i finansijski troškovi za raspoložive i kvalitetne zubne „nosače" mostova i čvrsto usađene implante koji su poslednjih godina postali pravi hit, razlikuju se, pogotovo kad bezube vilice atrofiraju i zbog toga ostanu bez dovoljno koštane mase.

Nova tehnika planiranja virtuelnih operacija i koštana nadgradnja, odnosno nadoknada atrofičnih delova vilica, tzv. augmentacija, u potpunosti su neutralisali prednosti koje su dosad bile na strani mostova. Moderna tehnologija i anestezija u poslednjim godinama omogućili su prodor zubnih implantata za koje se veruje da će zaista iz temelja izmeniti metodologiju kompenzacije nepostojećih zuba.

Titanijumski klinovi sa spiralnom površinom umesto prirodnih korenova čvrsto „ankeruju" veštački zubni koren u jednu od vilica na kojoj postoje prazna mesta za zube, tako da je trajnost implantiranog zuba enormno porasla. Shodno statistici profesora stomatologije dr Obrada Zelića, bivšeg direktora Klinike za paradentopatiju i oralnu medicinu Stomatološkog fakulteta u Beogradu, koji se godinama bavi paradentopatijom i implantacionom stomatologijom, verovatnoća desetogodišnjeg opstanka implantata zajedno sa mostom koji ga nosi iznosi preko 90 odsto, dok bi krunice trebalo menjati posle 4 godine.

Ukoliko nema dovoljno koštane supstance, što se dešava kad vilica atrofira, odnosno istanji se zbog nedostatka zuba, stvar se komplikuje, ali se ponekad rešava uzimanjem kostiju sa drugih mesta. Smatra se da će u najskorijoj budućnosti molekularni biolozi i parodontolozi uspeti da stvore nove biomolekule koji će rasti u razređenim kostima vilica i tako nadoknaditi izgubljenu koštanu masu.  

60.000 zuba na dan

Revolucionarni uspesi stomatološke nauke i struke priču o trećim zubima starijih ljudi polako pretvaraju u stvarnost. Za razliku od prošlih vremena, u kojima se znalo da su razgovori o teškom žvakanju čvrste hrane usled nedostatka zuba ili slabih mostova neprijatni i pravi tabu, danas su implanti kao zamena za izgubljene zube postali statusni simbol.

Implantirani zubi ne razlikuju se od prirodnih, pa su na holivudskoj i evropskoj prominentnoj sceni odavno postali normalna i nezaobilazna stvar. Zbog toga je potražnja za implantima iz godine u godinu sve veća.

Kompanija Nobel Biocare sa sedištem u Klotenu, blizu ciriškog aerodroma, ima pogone u Švedskoj, SAD i Izraelu, i u njima proizvodi 60.000 zubnih klinova dnevno.

Sadašnja organizacija firme i sistem proizvodnje nastali su pre dvadeset godina, 2002. u Stokholmu. Međutim, njeno poreklo je u partnerstvu švedskog medicinskog istraživača doktora Per-Ingvar Bronemarka, koji se često naziva ocem dentalne implantologije, i kompanije Bofors koja je industrijalizovala profesorov izum o oseointegraciji, tj. fuziji titanijuma i bilo koje kosti. 

U najvećem delu Evrope obavezno socijalno osiguranje delimično finansira troškove implantata jer se shvatilo da je reč o sigurnom i isplativom postupku, koji nije samo modni hir. 

Pojačanje efekta starosti 

Zbog relativno niskih troškova, mostovi se i danas smatraju standardnom terapijom u tretiranju pojedinačnog nedostatka zuba. U osam od deset slučajeva mostovi imaju opravdanu primenu. Međutim, susedni, pa makar i potpuno zdravi zubi, moraju se sastrugati tako da se, u suštini, oštećuju dva zdrava zuba samo da bi se nadomestio jedan nedostajući.

Ovo je, naravno, u suprotnosti sa ekspertskim pravilom koje govori da je najviši cilj zubne medicine očuvanje zdravog zuba. Za jedan jedini zub isplati se svaka borba zato što zub na viličnu kost prenosi pritiske koji se pojavljuju prilikom žvakanja i na taj način održavaju njen oblik i volumen. Tamo gde zub nedostaje, nema opterećenja vilice i ona atrofira.

Efekti starosti su očigledniji kad zbog gubitka koštane mase vilica, usne postaju tanje u uže, a vrh brade zauzima poziciju kao da bi hteo da se pomeri još napred. Saznanja o atrofiji vilica i gubitku koštane mase doprinela su shvatanju da implant ne samo da štiti koštanu masu, već prenosi silu zagrižaja na vilice tako da na taj način doprinosu očuvanju oblika lica. 

Put ka implantu

Jedan od najvažnijih vidova borbe zubnih lekara jeste suprotstavljanje parodontitisu, koji je glavni razlog gubitka zuba posle 30. godine života. Vreme, strpljenje i novac su neophodni jer put ka implantaciji nije popodnevna šetnja u kojoj se javljaju lepa i po pravilu preterana očekivanja. Često su potrebni meseci ispitivanja, isprobavanja i preračunavanja, što se sve odigrava od trenutka prvog razmišljanja o implantaciji, pa do definitivne odluke. Kad se već donese odluka, procedura implantiranja jednog zuba poprilično je jednostavna.

Za početak, potrebna je rendgenska dijagnoza. Na radiografiji se prvo gleda da li će implant moći da nađe sebi mesto. Pacijentu nije uvek potreban kompjuterski tomogram, odnosno snimanje u tri projekcije, da bi se moglo dobro odlučiti o pozicioniranju titanijumskog klina. Za to je neophodna kompjuterska simulacija.

Koštane mase često nema dovoljno za ugradnju implanta tako da je za izvestan broj pacijenata treba napraviti korišćenjem komadića kosti, koji se uzimaju ili sa udaljenijeg kraja same vilice, ili pak, sa nekog drugog dela tela, poput karlice, odnosno, njenih bedrenih ivica.

Vreme potrebno za implantaciju samo jednog klina zuba, a da se pre toga ne mora dodavati neki fragment kosti, ne traje duže od 20 do 40 minuta. Kad se u prethodno pažljivo pripremljenu alveolu ubaci klin od 6, 8, 10, pa i 15 mm, desni se oko zuba ušiju, jer je potrebno vreme da rana zaraste i da se klin stabilizuje. Ukoliko se, pak, radi o implantu na mestu gde nedostaje neki od prednjih zuba, na titanijumski klin se stavlja provizorna krunica s kojom pacijent napušta ordinaciju.

U oporavku posle operacije pacijentu pomažu antibiotici, analgetici i lekovi protiv zapaljenja, kao i pakovanja leda koja smanjuju otok i uklanjaju neprijatan osećaj u ustima. 

Prihvatanje implanta

Titanijumski implanti urastaju u kost vilice za nekoliko meseci, najčešće od dva do šest, zavisno od kvaliteta kostiju.

Zdravi zubi pričvršćeni su specifičnim i mnogobrojnim vezivnim vlaknima za zidove šupljine u kojima su smešteni. Vezivna vlakna prenose na okolinu pritisak, koji se javlja tokom žvakanja, što održava stalni volumen vilične koštane mase.

Kad nedostaje jedan zub, onda se u njegovom bivšem ležištu gubi kost, a susedni zubi postaju nestabilni i vremenom se rasklimavaju. Posle utvrđivanja da je titanijumski klin čvrsto urastao u koštano tkivo i da sa njim čini prirodnu celinu, zubni hirurg priprema površinu iznad klina na koji će postaviti i „ušrafiti" spojni deo i zubnu krunicu.

Dve nedelje pošto je „našravljen" spojni deo, može se postaviti krunica, U međuvremenu, uzimaju se otisci i uz pomoć zubnog tehničara bruse se krunice, tako da se na kraju ne razlikuju od prirodnih. Finalna obrada krunica je u ustima, čime se postiže ne samo idealni izgled, već i idealni zagrižaj.

Terapijski plan sadrži uvek dva predloga: jedan sa implantima, a drugi bez njih. To je zato što postoje prilično dobri kompromisi. Može se napraviti šina na kojoj se nalaze zubi. Ona se vadi i ponovo stavlja u usta. Pričvršćena je na četiri klina sa kojih se skida po principu „drikera". Proteza se ne klati u istima, a zagrižaj je obično odličan.

Prednosti nad implantatom sastoje se u tome što umesto šest klinova zarivenih u vilicu, „klik-proteza" naleže na samo četiri metalna kočića. Osim toga, ceo hirurški postupak je manje složen i za pacijente je znatno povoljniji sa finansijskog stanovišta. 

O implantaciji ne bi trebalo da odlučuje samo lekar, već svakako i pacijent. Najveći deo razgovora svodi se na materijale koji će se upotrebiti za krunice, onda na procene uspeha i neuspeha operacije, zatim tok celog postupka i njegove moguće komplikacije i, naravno, na strah od samog postupka. Osim toga, razgovara se i o troškovima.

Perfektna nadoknada i zamena zuba ne ogleda se samo u dobrom položaju krunice već i u njenom izgledu koji po pravilu svojom bojom i refleksijom svetlosti ne bi smeo da se razlikuje od ostalih zuba. Pored boje, kriterijumi kvaliteta su simetrija i položaj ivica zuba kojima se žvaće hrana. 

Problemi s implantacijom

Po mišljenju dr Obrena Savića, vrlo aktivnog i uspešnog implantologa iz Beograda, implantima bi se teoretski moglo rešiti oko 80 odsto nedostataka zuba.

Naravno, postoje pacijenti koji iz zdravstvenih razloga ne bi mogli podneti hirurški postupak. To su pre svega bolesnici od šećerne bolesti, koji imaju problem sa zarastanjem rana, kao i pacijenti koji su pod hemoterapijom ili pate od neke teške sistemske bolesti.

I uznapredovala paradontoza ometa implantaciju, jer svako zapaljenje u ustima neprijatelj je bilo kom unetom materijalu, kao stranom telu.

Čak i mesta na kojima se planira implantiranje mogu biti nepogodna zbog svoje strukture. Gornja vilica je po svojoj koštanoj građi više sunđerasta, tako da iz nje implantirani zubi mogu katkad i ispasti. Donja vilica je znatno stabilnija.

„U svakom slučaju, kad god neko izgubi neki od ugrađenih implantata, mora se smatrati da je doživeo jednu vrstu katastrofe", tvrdi profesor Zelić. 

Sporedni efekti imlantiranja titanijumskog klina ili „štifta" obično se javljaju u prvim nedeljama posle hirurškog postupka, u takozvanoj kritičnoj fazi zarastanja rane. Kad neko iz ordinacije izađe sa provizornim sekutićem i krene kući, to znači da mora izbegavati tvrdu hranu, a umesto nje bolje je ograničiti se na supe i kaše kako bi implanti mogli neometano da se sjedine sa okolnim koštanim i mekim tkivom. Međutim, ko ordinaciju napusti sa pravim i definitivnim implantima može odmah i bez ustezanja jesti svaku vrstu hrane.

Nažalost, svaki dvadeseti pacijent doživi neku komplikaciju, na primer rasklimavanje klina koji je „ušrafljen" u viličnu kost. To se, srećom, može lako reparirati. U slučaju infekcije, odnosno pojave periimplantitisa, koji nastaje kod svakog desetog pacijenta, preti gubitak implanta. 

Pravila hirurgije

U implantacionoj hirurgiji važi pravilo: što je bolji fundament to će implant biti dugovečniji. Prilikom koštane nadgradnje, tj. popune atrofičnih mesta u vilicama, koje bi trebalo da prime implantate, standardna su sledeća tri postupka:

1. Ukoliko je potreban dopunski komad kosti, onda je najbolje uzeti ga iz vilice samog pacijenta, ali sa suprotne strane. U slučajevima kad je kost vilice do te mere atrofirala i prosto iščezla, hirurzi pribegavaju uzimanju koštanog materijala iz karličniih kostiju, tj. sa koštanog grebena koji svako može na sebi napipati, desetak centimetara iznad kuka. Za ovakav postupak, obično je potrebna pomoć hirurga ili ortopeda.

2. Kad iz nekog razloga pacijent nikako ne može dobiti dovoljno kosti na prethodno opisane načine, onda se primenjuje sintetička zamena za kost, koja se meša sa krvlju pacijenta.

3. Sa kostima se manipuliše vrlo nežno i obazrivo i često se na licu mesta skida po malo kosti iz okoline kako bi se dobio dovoljan volumen za prijem implanta. Sva tri postupka pokazala su se u praksi vrlo uspešnim. 

Novi materijali

Još pre 29 godina Američka uprava za hranu i lekove odobrila je za implantiranje zuba upotrebu sredstva „ubrizgavajući kalem kosti" („Infuse Bone Graft"). Preko 100.000 ispitanika, među kojima je bilo mnogih i sa povredom kičme, primali su ovu supstancu a da pri tome nije bilo nikakvih nepovoljnih efekata.

Ova inovacija ima samo jednu grešku koja joj umanjuje lepotu: cena jedne doze leka iznosi oko 6.000 evra. Ukoliko se računa jedna doza po implantu onda proizlazi da bi terapija implantatima u zubnoj medicini bila neisplativa.

Velika očekivanja istraživači polažu i na materijale za veštačke zubne korenove, tj klinove. Oni su po pravilu načinjeni od titanijuma, a njihova površina hemijski je obrađena i načinjena reljefnom u obliku spirale.

Cilj napora istraživača je skraćenje vremena koje je potrebno da prođe od trenutka „ušrafljivanja" titanijumskog klina u vilicu, pa do definitivnog postavljanja metalnog nosača i krunice. Novi klinovi u funkciji zubnih korenova, koje je proizveo švajcarski proizvođač implantacionih materijala Straumann Implant System, redukuju fazu prijanjanja zubnog korena i zaceljivanja tkiva sa šest na dva meseca. Na ovaj način implantati se mogu staviti i na ona mesta na kojima je koštana masa zastupljena u nedovoljnoj količini.

Švedska istraživačka laboratorija i proizvođač Nobel Biocare na tržište je izbacio implantate koji u sebi sadrži koštani faktor rasta TGF-beta, bitan u procesu zarastanja tkiva. Proizvođač je i RegenLab iz Švajcarske, koja je, iako mala kompanija, svetska sila u stomatološkoj transplantacionoj hirurgiji.

Zub za jedan sat

Nisu sve novotarije primljene podjednako dobro u branši implantologa. Danas je prilično kontroverzna ideja o postupku koji se širi po Americi poznat kao Teeth-in-an-Hour.

To znači da se zubi mogu napraviti i zameniti u toku jednog sata, posle čega pacijent odlazi kući kao da se ništa nije dogodilo, pri čemu mu nije zabranjena nikakva hrana, niti bilo kakvo uzdržavanje od jakih zagrižaja. Ovaj postupak se postepeno širi Evropom iako je do pre nekog vremena važio kao vicium artis, tj. greška u veštini.

Ovaj potpuno nov i fantastičan postupak verovatno je postao moguć zbog prethodne trodimenzionalne kompjuterske obrade usne duplje. Kompjuter skenira usta i uzima otiske vilica, lekar zatim internetom šalje podatke u Stokholm u kome robot žvaće iz pomoć kreiranih virtuelnih vilica, doktoru stomatologu se zatim vraćaju podaci i vođica na osnovu koje on stoprocentno tačno stvara otvore u vilicama u kojima će ležati implantati.

Na ovaj način izbegnuta su veća povređivanja desni, a dodavanje kostiju na mestima gde je vilica atrofična postalo je nepotrebno. Na usađene titanijumske klinove, tj. veštačke korenove, odmah se „šrafe" krunice tako da pacijent može istog trenutka da zagrize tvrdu šniclu.

Mogućnost da pre podne odete na kliniku i da u podne izađete napolje sa blistavo belim i savršeno napravljenim zubima koji se ne razlikuju od prirodnih, privlači mušterije iz celog sveta, a pogotovu kad im novac nije najveća briga u životu.

Međutim, prvobitna ideja za Teeth-in-an-Hour, sada je izmenjena tako da se prvo stavljaju provizorni zubi, koji se ne razlikuju od pravih, ali nemaju dovoljnu snagu zagrižaja, a tek posle tri meseca pacijent dobija definitivne zube od plemenitog i trajnog porcelanskog materijala. 

Kad zubi ispadnu

Oko bezrezervnog izlaganja tek implantiranih zuba opterećenjima, poput ugriza tvrdog komada mesa ili voća, među ekspertima se danas vode poprilično oštre rasprave. Stomatolozi upozoravaju na teške posledice koje bi mogle nastati posle pritiska na senzibilne implantate, koji se nisu dovoljno sjedinili s kostima.

Doktor Obrad Zelić, koji ima veliku seriju pacijenata sa implantima, tvrdi da bi uzroci kasnijeg ispadanja zuba mogli biti mikroskopska pomeranja usađenog titanijumskog klina. On ističe poznato pravilo po kome se oslonac na tek slomljenu i operisanu nogu ne dozvoljava.  Uz to, profesor Zelić posebno naglašava značaj besprekorne higijene usta sa implantima, kao i činjenicu da bi pacijenti morali redovno da odlaze na kontrolne preglede kod svojih stomatologa.

U svakom slučaju, većina implantacionih stomatohirurga zalaže se za izbegavanje „instant postupka" osim u strogo selekcionisanim slučajevima. Pacijentima se savetuje da pre svakog davanja pristanka za obimnije hirurške radove prilikom predviđene implantacije, pribave najmanje dva mišljenja, po mogućstvu iz različitih klinika ili ordinacija. Posle toga, ukoliko se lekarska mišljenja razilaze, stvar je pacijentovog zdravog razuma i psihološkog utiska kome će doktoru ukazati poverenje.